En France, la gonarthrose symptomatique touche 9 % de la population et jusqu'à 50 % des personnes de plus de 70 ans. Face à cette pathologie évolutive, une question revient sans cesse en consultation : quand le traitement médical ne suffit-il plus, et à quel moment la chirurgie devient-elle nécessaire ? Trop de patients attendent que la douleur soit insupportable pour consulter, tandis que d'autres envisagent une opération sans avoir exploré toutes les alternatives. Au cabinet Orthalys, à Béthune, le Dr Antoine Urbain et le Dr David Chapnikoff, spécialistes du genou, accompagnent chaque patient dans cette réflexion délicate, en s'appuyant sur une évaluation rigoureuse du stade d'arthrose, de la gêne fonctionnelle et du profil individuel. Cet article vous aide à comprendre les stades de l'arthrose du genou, les traitements à épuiser avant d'envisager la chirurgie, et les critères qui orientent vers l'intervention la plus adaptée.
La classification de Kellgren-Lawrence, adoptée par l'OMS en 1961, reste la référence internationale pour évaluer la sévérité d'une arthrose du genou à la radiographie. Elle repose sur deux critères principaux : la présence d'ostéophytes (petites excroissances osseuses) et le pincement de l'interligne articulaire, c'est-à-dire la diminution de l'espace entre les os du genou, signe de l'usure du cartilage.
Au grade 1, dit « douteux », on observe une simple ébauche d'ostéophyte avec un pincement incertain. La plupart des patients ne ressentent aucune gêne notable ; tout au plus une légère raideur matinale. C'est le stade idéal pour mettre en place des mesures préventives : contrôle du poids, activité physique adaptée, renforcement musculaire.
Le grade 2, qualifié de « minimal », marque le seuil à partir duquel l'arthrose est considérée comme certaine. Les ostéophytes sont nets, le pincement de l'interligne débute, et les premières douleurs mécaniques peuvent apparaître. Au grade 3, dit « modéré », le pincement articulaire devient franc, une ostéosclérose sous-chondrale s'installe, et la gêne fonctionnelle est réelle. C'est le stade charnière où la question de la chirurgie commence à se poser concrètement.
Enfin, le grade 4 correspond au stade terminal : l'espace articulaire a quasiment disparu, les os frottent directement l'un contre l'autre. Les douleurs sont permanentes et invalidantes. À ce stade, le recours à une prothèse de genou est généralement justifié.
Voici un point fondamental que beaucoup de patients ignorent : il existe fréquemment un décalage entre ce que montre la radiographie et ce que ressent le patient. Un genou classé en grade 2 peut provoquer des douleurs bien plus intenses qu'un genou en grade 3, et inversement. Ce phénomène, appelé discordance radio-clinique, explique pourquoi la décision chirurgicale ne peut jamais se résumer à une simple image.
C'est la douleur vécue au quotidien et son retentissement sur la qualité de vie qui priment. Pour affiner le diagnostic, il est essentiel de réaliser un bilan radiologique complet : clichés en charge, mais surtout une incidence dite « en schuss » (genou fléchi à 30-60°, en appui), qui révèle un pincement postérieur débutant souvent invisible sur la radiographie standard en extension. En cas de discordance persistante entre la douleur et les images, une IRM peut être prescrite pour objectiver des lésions cartilagineuses ou méniscales associées.
Pour les patients dont la douleur semble disproportionnée par rapport aux images radiologiques, les critères cliniques de l'American College of Rheumatology (ACR) permettent de confirmer le diagnostic de gonarthrose sans s'appuyer uniquement sur la radiographie. Le diagnostic repose sur la présence d'une douleur au genou associée à au moins 3 des 6 critères suivants : raideur matinale de moins de 30 minutes, âge supérieur à 50 ans, crépitements à la mobilisation, sensibilité osseuse à la palpation, excroissances osseuses palpables, absence de chaleur locale. Ces critères sont particulièrement utiles au médecin généraliste pour orienter son patient vers un spécialiste sans attendre un stade radiologique avancé.
Conseil : si vous ressentez des douleurs persistantes au genou mais que votre médecin vous dit que la radiographie est « quasi normale », n'hésitez pas à lui demander une évaluation selon les critères cliniques de l'ACR. Un diagnostic précoce permet de mettre en place rapidement les mesures préventives (renforcement musculaire, contrôle du poids) qui ralentissent la progression de l'arthrose.
Avant d'envisager une intervention, la prise en charge médicamenteuse constitue le premier niveau de réponse. Le paracétamol est prescrit en première intention. Si la douleur persiste, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés sur de courtes durées, mais toujours sous surveillance médicale en raison de leurs effets secondaires digestifs et cardiovasculaires.
Les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) — chondroïtine, glucosamine, diacéréine — offrent une efficacité modeste et doivent être adaptés au profil du patient. Ces traitements présentent en effet des contre-indications spécifiques insuffisamment connues : la diacéréine est contre-indiquée après 65 ans en cas d'antécédent hépatique, et les compléments à base de glucosamine sont contre-indiqués chez les patients diabétiques ou pré-diabétiques (recommandations SFR 2020 et Anses). Ces précautions sont essentielles car de nombreux patients achètent ces produits en automédication sans en avoir connaissance. Quant aux opioïdes, la Société Française de Rhumatologie (SFR, 2020) les réserve strictement au dernier recours, en cas de contre-indication à la chirurgie ou d'échec de tous les autres traitements.
Lorsque les médicaments ne suffisent plus, les infiltrations intra-articulaires constituent l'étape suivante. Les infiltrations de corticoïdes agissent comme un puissant anti-inflammatoire lors des poussées congestives, quand le genou est gonflé et très douloureux. La recommandation est de ne pas dépasser trois injections par an sur un même genou, avec un délai minimum de six semaines entre deux infiltrations.
La viscosupplémentation par acide hyaluronique, quant à elle, vise à améliorer la lubrification articulaire. Bien tolérée, elle est particulièrement indiquée aux stades 2 et 3 pour soulager la douleur sur plusieurs mois et retarder — voire éviter — la chirurgie. Il faut cependant être lucide : au stade 4, lorsque le cartilage est massivement détruit, le bénéfice de ces infiltrations devient très limité dans le temps.
Le renforcement musculaire du quadriceps et la stabilisation articulaire par la kinésithérapie constituent un traitement non médicamenteux dont l'efficacité est reconnue à tous les stades de l'arthrose. Marche, natation, vélo : ces activités adaptées aident à soulager la douleur et à ralentir la progression de la maladie.
Chez les patients en surpoids (IMC supérieur à 30), la perte de poids représente un traitement conservateur à part entière. Chaque kilo perdu réduit d'environ 4 kg la contrainte exercée sur le genou à chaque pas. De plus, l'obésité majore les risques opératoires et réduit la durée de vie des implants prothétiques. C'est pourquoi une prise en charge active du poids est systématiquement encouragée avant toute décision chirurgicale.
Exemple concret : Mireille Lefranc, 63 ans, s'est présentée en consultation avec une gonarthrose de grade 2-3, des douleurs quotidiennes à la descente des escaliers et un IMC de 33. Avant d'envisager une chirurgie, une prise en charge combinée a été mise en place : viscosupplémentation par acide hyaluronique, kinésithérapie ciblée sur le renforcement du quadriceps à raison de trois séances par semaine, et accompagnement nutritionnel. En huit mois, la perte de 7 kg a permis de réduire de près de 28 kg les contraintes sur chaque genou à chaque pas. Les douleurs ont significativement diminué, et la question de la chirurgie ne se pose plus à ce jour.
À noter : les anti-arthrosiques d'action lente (glucosamine, chondroïtine, diacéréine) ne sont pas des produits anodins. Si vous êtes diabétique, pré-diabétique, ou si vous avez des antécédents hépatiques, parlez-en à votre médecin avant toute prise, y compris si ces produits sont en vente libre. L'automédication dans ce domaine peut comporter des risques réels.
La décision de passer à la chirurgie repose sur la combinaison de plusieurs critères, jamais sur un seul. Voici les signaux cliniques qui orientent vers une intervention :
L'indice algo-fonctionnel de Lequesne, un score standardisé évaluant le handicap lié à l'arthrose, aide à objectiver cette décision : un score supérieur ou égal à 10-12 constitue un seuil reconnu pour envisager une prothèse. Mais attention : attendre trop longtemps n'est pas sans risque. Une destruction osseuse majeure et une faillite des ligaments au moment de l'intervention compliquent le geste chirurgical et peuvent altérer le résultat final.
Pour planifier précisément une ostéotomie tibiale ou une prothèse du genou, le chirurgien doit disposer d'un pangonogramme (ou gonométrie) : une radiographie de face, debout, de l'ensemble des membres inférieurs (bassin, genou, cheville). Cet examen permet de mesurer l'axe mécanique réel du membre inférieur et de quantifier la déviation en varus ou en valgus. Distinct d'une simple radiographie du genou, le pangonogramme constitue un prérequis indispensable à toute décision chirurgicale de réalignement ou d'arthroplastie.
Avant toute implantation d'une prothèse (unicompartimentale ou totale), un bilan dentaire avec panoramique dentaire est indispensable pour rechercher un foyer infectieux dentaire silencieux. Toute pathologie intercurrente — cardiologique, diabétique, cutanée — doit également être traitée et stabilisée avant l'intervention. La raison est simple : un foyer infectieux non traité expose à un risque majeur d'infection ostéo-articulaire sur prothèse, complication grave pouvant nécessiter l'ablation de l'implant. Ce bilan préopératoire est donc une étape de sécurité que votre chirurgien ne saurait négliger.
À noter : le pangonogramme (radiographie debout de l'ensemble des membres inférieurs) et le panoramique dentaire ne sont pas de simples formalités administratives. Le premier permet au chirurgien de planifier avec précision le geste opératoire ; le second protège le patient contre un risque d'infection articulaire potentiellement très grave. Pensez à réaliser ces examens en amont de votre consultation chirurgicale pour ne pas retarder la prise en charge.
Pour les patients actifs de moins de 60-65 ans présentant une arthrose localisée au compartiment fémoro-tibial interne avec un défaut d'axe en genu varum (jambes arquées), l'ostéotomie tibiale de valgisation représente une option conservatrice précieuse. Le principe est de réaligner l'axe mécanique du tibia afin de décharger le compartiment arthrosique, tout en préservant l'articulation naturelle.
Cette intervention est indiquée lorsqu'il reste au moins 50 % de cartilage résiduel, soit aux stades 1 à 3 de Kellgren-Lawrence. Les résultats sont encourageants : des taux de survie de 75 à 97 % à 10 ans, une efficacité maintenue en moyenne 7 à 15 ans, et la possibilité de reprendre toutes les activités sportives. En d'autres termes, cette chirurgie permet de repousser la pose d'une prothèse de 10 à 15 ans. La convalescence implique toutefois une décharge partielle pendant 6 à 8 semaines, une consolidation osseuse à 3 mois, et un résultat fonctionnel définitif entre 6 et 9 mois.
Des données issues d'une étude prospective canadienne (PMC/NCBI, 2022) précisent que l'âge avancé, le sexe féminin et un IMC élevé sont les principaux facteurs prédictifs de conversion de l'ostéotomie vers une arthroplastie totale. Toutefois, ces chiffres doivent être nuancés : 75 % des patients présentant un grade Kellgren-Lawrence ≥ 3 au moment de l'ostéotomie et 68 % des femmes opérées n'ont pas eu recours à une prothèse dans les 10 ans suivant l'intervention. Ces données relativisent le risque de conversion et confortent l'intérêt de cette chirurgie conservatrice, même dans ces sous-groupes a priori moins favorables.
Chez environ 60 % des patients souffrant de gonarthrose, un seul compartiment est touché de manière prédominante. Le compartiment fémoro-tibial interne est le plus fréquemment atteint (50 % des gonarthroses), suivi du compartiment fémoro-patellaire (30 % des cas). Dans le cas d'une atteinte unicompartimentale isolée, la prothèse unicompartimentale (PUC) constitue une alternative intéressante : elle ne remplace que le compartiment atteint, en préservant les zones saines du genou. Elle est indiquée sur un genou stable avec un ligament croisé antérieur intact, une déformation axiale inférieure à 10°, et en l'absence d'obésité majeure ou d'arthrose inflammatoire. Le geste chirurgical est plus court (environ 45 minutes contre 1 heure 30 pour une prothèse totale), la convalescence plus rapide, et la sensation d'un genou naturel est mieux conservée.
Il est cependant important de savoir qu'en cas de progression de l'arthrose vers les compartiments initialement sains, une conversion vers une prothèse totale de genou est techniquement possible, mais cette reprise chirurgicale est plus longue et plus complexe qu'une primo-implantation de PTG. Ce risque de conversion doit être clairement abordé avec votre chirurgien avant d'opter pour une PUC, notamment si vous présentez des facteurs de risque de progression arthrosique (obésité, arthrose inflammatoire, déformation proche du seuil de 10°).
Lorsque l'arthrose est globale et touche deux ou trois compartiments du genou — typiquement au stade 3-4 de Kellgren-Lawrence — la prothèse totale de genou (PTG) devient l'option de référence. La PTG est également indiquée en cas d'arthrose unicompartimentale associée à une atteinte ligamentaire (LCA rompu), à un surpoids important, ou à une déformation du genou supérieure à 10° non réductible — autant de situations qui excluent la prothèse unicompartimentale et imposent le recours à la prothèse totale, quel que soit le nombre de compartiments atteints à l'imagerie. Par ailleurs, lorsque l'arthrose touche à la fois le compartiment fémoro-tibial interne et le compartiment fémoro-patellaire (atteinte bicompartimentale), la PUC seule n'est pas suffisante et la prothèse totale devient l'option préférentielle.
La médiane d'âge des patients opérés se situe autour de 74 ans. Les résultats sont solides : une durée de vie moyenne de 15 à 20 ans, un taux de survie supérieur à 90 % à 10 ans, et 8 à 9 patients sur 10 se déclarent satisfaits. Après l'intervention, le vélo, la marche et le jardinage sont autorisés, tandis que les sports à impact répété restent déconseillés pour préserver l'implant.
Un point mérite d'être souligné : la PTG ne supprime pas toutes les douleurs dans 100 % des cas. Certaines séries de la littérature rapportent que jusqu'à 20 à 30 % des patients restent insatisfaits après une PTG malgré un implant correctement positionné. La première cause de déception identifiée est la présence d'attentes irréalistes, notamment chez les patients jeunes espérant reprendre des sports à impact. Cette donnée justifie un dialogue approfondi entre chirurgien et patient sur les objectifs réels attendus de l'intervention. Il est essentiel d'en discuter ouvertement avec votre chirurgien pour ajuster vos attentes et prendre une décision éclairée.
Une rééducation préopératoire débutée dans les deux semaines précédant une prothèse totale de genou est vivement recommandée : elle permet de renforcer le quadriceps avant l'intervention, facilitant la récupération postopératoire et réduisant le délai pour atteindre les objectifs de mobilité (flexion active à 90° en 10 jours). Après la PTG, la rééducation commence dès le lendemain de l'opération avec mobilisation précoce (arthro-moteur) et doit être réalisée à un rythme de 3 à 4 séances de kinésithérapie par semaine.
Exemple concret : Arnaud Delattre, 71 ans, ancien randonneur, présentait une gonarthrose bicompartimentale (fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire) de grade 4. Après échec des traitements conservateurs — infiltrations de corticoïdes et d'acide hyaluronique, kinésithérapie pendant 18 mois — la prothèse totale de genou a été posée. Deux semaines avant l'intervention, il a débuté un programme de rééducation préopératoire ciblé sur le quadriceps. Après l'opération, il a suivi une rééducation intensive à raison de 4 séances hebdomadaires. À 3 mois, il avait retrouvé une flexion complète et repris la marche sur terrain plat. À 6 mois, il marchait 8 km sans douleur. Il a toutefois accepté de remplacer la randonnée en terrain accidenté par de longues promenades sur chemins balisés — un ajustement discuté en amont avec son chirurgien.
Conseil : si une prothèse totale de genou est envisagée, anticipez la rééducation. Demandez à votre chirurgien un programme de renforcement du quadriceps à débuter deux semaines avant l'intervention, et organisez dès à présent vos séances de kinésithérapie postopératoires (3 à 4 par semaine). Cette préparation active est l'un des facteurs les plus déterminants pour une récupération rapide et satisfaisante.
Au cabinet Orthalys, à Béthune, les Dr Antoine Urbain et David Chapnikoff, spécialistes de la chirurgie du genou, prennent le temps d'évaluer chaque situation dans sa globalité : stade radiologique, ressenti clinique, mode de vie, âge et attentes personnelles. L'objectif n'est jamais de proposer une chirurgie trop tôt ni trop tard, mais de vous orienter vers la solution la plus adaptée à votre profil, qu'il s'agisse de traitements conservateurs, d'une ostéotomie ou d'une prothèse. Si vous souffrez d'arthrose du genou et que vous vous interrogez sur la suite de votre prise en charge, n'hésitez pas à solliciter une consultation pour bénéficier d'un avis spécialisé et personnalisé.